Οσφυαλγία

Η οσφυαλγία αποτελεί ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα της δημόσιας υγείας και του κοινωνικοοικονομικού συστήματος. Περίπου το 80% των ενήλικων ατόμων θα εμφανίσουν τουλάχιστον μία οσφυαλγική κρίση κάποια στιγμή στη ζωή τους και η συντριπτική πλειοψηφία του συνόλου των ατόμων με οσφυαλγία θα έχουν αυτοπεριοριζόμενη εξάλειψη των συμπτωμάτων τους μέσα σε ένα διάστημα 2 με 8 εβδομάδων.

 

Η οσφυαλγία χωρίζεται σε 3 στάδια:

- Oξύ στάδιο: O πόνος έχει διάρκεια μικρότερη των 6 εβδομάδων (85% του συνόλου των περιστατικών οσφυαλγίας)

- Yποξύ στάδιο: Ο πόνος διαρκεί από 6 εβδομάδες μέχρι 3 μήνες (10% του συνόλου των περιστατικών οσφυαλγίας)

- Χρόνιο στάδιο: Συνέχιση του πόνου ακόμα και μετά από 3 μήνες (5% του συνόλου των περιστατικών οσφυαλγίας)

 

Οι περιπτώσεις οσφυαλγίας όπου το ακριβές αίτιο πρόκλησης των συμπτωμάτων είναι άγνωστο αφορούν περίπου το 90% των περιστατικών οσφυαλγίας. Ο πόνος στην οσφυαλγία αγνώστου αιτιολογίας έχει κατά κύριο λόγο μηχανική προέλευση αλλά υπάρχει απουσία συγκεκριμένης διάγνωσης σχετικά με την ύπαρξη κάποιας δομικής παραμόρφωσης (structural variation) και εν συνεπεία η εύρεση της ακριβούς αιτίας πρόκλησης του πόνου είναι άγνωστη. Στην διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως «non-specific low back pain». Πρέπει να τονίσουμε ότι η απουσία διάγνωσης συγκεκριμένης αιτίας πρόκλησης του πόνου δεν αποκλείει φυσικά την παρουσία μηχανικής δομικής βλάβης απλά δεν είναι εντοπίσιμη και για αυτό συγκαταλέγεται στην κατηγορία non specific low back pain. Όταν υπάρχουν για παράδειγμα μικρής έκτασης τραυματισμοί σε διάφορες δομές της μέσης (μυς, σύνδεσμοι κ.α.) και δεν είναι εφικτό να διαγνωστούν ή ο γιατρός δεν κρίνει απαραίτητο την περαιτέρω διερεύνηση τους αλλά παρόλα αυτά προκαλούν πόνο τότε θα υπάρξει ενδεχομένως η διάγνωση της οσφυαλγίας αγνώστου αιτιολογίας (non-specific low back pain). Όσον αφορά τις περιπτώσεις γνωστής-συγκεκριμένης αιτιολογίας (specific low back pain) πρέπει να επισημανθεί ότι μόνο το 10% του συνόλου των περιστατικών οσφυαλγίας έχει κάποιο διαγνωσμένο αίτιο πρόκλησης των συμπτωμάτων.

 

Η οσφυαλγία διαχωρίζεται σε 2 μεγάλες κατηγορίες. Η πρώτη κατηγορία αφορά οσφυαλγίες συστηματικής παθολογίας και αφορά μόνο ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών με οσφυαλγία (1-5%) ενώ η δεύτερη κατηγορία οσφυαλγίας αφορά διαγνωσμένα και αδιάγνωστα περιστατικά μηχανικής κυρίως προέλευσης τα οποία μπορεί να φτάνουν μέχρι και το 99% του συνόλου των περιστατικών οσφυαλγίας. Είναι πολύ σημαντικό να γίνει διαχωρισμός αυτών των 2 κατηγοριών ώστε να συσταθεί και η κατάλληλη θεραπεία. Τα αίτια της συστηματικής οσφυαλγίας μπορούν να ταξινομηθούν σε ρευματικής, ενδοκρινικής, λοιμώδους, νεοπλασματικής, σπλαχνικής ή διαφόρου (π.χ. σαρκοείδωση) αιτιολογίας καθώς, η οσφυαλγία μηχανικού τύπου μπορεί να είναι είτε αγνώστου προελεύσεως (non-specific low back pain) είτε ταξινομείται κυρίως με βάση τις παρακάτω 7 κλινικές οντότητες οι οποίες έχουν κοινή παθογένεια και αφορούν τις περιπτώσεις οσφυαλγίας όπου το αίτιο πρόκλησης των συμπτωμάτων είναι γνωστό (specific low back pain).

 

- Σύνδρομο δισκοπάθειας-δισκοκήλης (πιο συχνά)

- Σύνδρομο πλάγιας στένωσης

- Σύνδρομο κεντρικής στένωσης

- Σύνδρομο οπίσθιων αποφυσιακών αρθρώσεων

- Σύνδρομο μηχανικής δυσλειτουργίας-αστάθειας ιερολαγονίων αρθρώσεων

- Σύνδρομο μηχανικής αστάθειας σπονδυλικής μονάδας

- Σύνδρομο μετεγχειρητικής οσφυαλγίας

 

 

Σύνδρομο δισκοπάθειας-δισκοκήλης

Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος αποτελείται από τον πηκτοειδή πυρήνα και από τον ινώδη δακτύλιο και έχει την ικανότητα να προσδίδει μοναδικές ιδιότητες στην σπονδυλική στήλη  όπως είναι η σταθερότητα, η κινητικότητα και η μηχανική αντοχή. Ο μεσοσπονδύλιος δίσκος έχει την ικανότητα να μετατρέπει τις κάθετες φορτίσεις που δέχεται σε οριζόντιες πιέσεις οι οποίες τελικώς εξουδετερώνονται από τον ινώδη δακτύλιο. Δυστυχώς, ο δίσκος μετά από την ηλικία των 18 ετών δεν έχει αγγείωση οπότε και τρέφεται μόνο μέσω της διάχυσης. Η θρέψη του δίσκου λοιπόν επιτυγχάνεται κυρίως από την εισροή και εκροή υγρών κατά τις συμπιεστικές φορτίσεις που δέχεται. Επίσης, λόγω της ελλιπής νεύρωσης του δίσκου πολλές φορές ένας μικροτραυματισμός δεν παράγει συμπτώματα πόνου.  Ωστόσο στις εξωτερικές στοιβάδες του ινώδους δακτυλίου υπάρχει νεύρωση οπότε σε περίπτωση τραυματισμού των στοιβάδων αυτών θα υπάρξει και μεταφορά σημάτων πόνου προς τον εγκέφαλο.

 

Η δισκοπάθεια οφείλεται σε εκφυλιστικές αλλοιώσεις και χαρακτηρίζεται από μικρορωγμές του ινώδους δακτυλίου, μείωση της ελαστικότητας του καθώς επίσης διαταράσσεται η ομοιομέρεια του πυρήνα. Όσον αφορά την δισκοκήλη, χαρακτηρίζεται από την ρήξη (μερική ή ολική) του ινώδους δακτυλίου με παρεκτόπιση υλικού του πηκτοειδούς πυρήνα και προβολής αυτού διαμέσου του ινώδους δακτυλίου. Πιο συχνά η δισκοκήλη παρουσιάζεται στα επίπεδα Ο4-05 και Ο5-Ι1 (90% των περιπτώσεων).

 

Η δισκική νόσος χωρίζεται σε:

- Προβολή (ατελής ρήξη του ινώδους δακτυλίου)

- Πρόπτωση (πλήρης ρήξη του ινώδους δακτυλίου και έξοδος του πηκτοειδή πυρήνα)

- Απόπτωση (ο πηκτοειδής πυρήνας βρίσκεται ελεύθερος στον νωτιαίο σωλήνα)

 

Όταν τραυματίσουμε μόνο κάποιες ίνες του ινώδους δακτυλίου (δισκοπάθεια) εμφανίζουμε κυρίως συμπτώματα πόνου στην μέση (οσφυαλγία) αλλά μπορεί και να μην εμφανίσουμε λόγω της περιορισμένης νεύρωσης του ινώδους δακτυλίου. Ωστόσο τα πράγματα δυσκολεύουν όταν ο πηκτοειδής πυρήνας αρχίζει και εισχωρεί στις ίνες του ινώδους δακτυλίου με αποτέλεσμα την πρόκληση νέων συμπτωμάτων όπως για παράδειγμα είναι τα μουδιάσματα, τα μυρμηγκιάσματα, ο πόνος στον γλουτό, στον μηρό και στην γάμπα (οσφυοϊσχιαλγία). Επίσης να τονίσουμε ότι το 80% των διαγνωσμένων περιπτώσεων οσφυοϊσχιαλγικών συμπτωμάτων μηχανικής-εκφυλιστικής αιτιολογίας αφορούν δισκική νόσο ενώ το υπόλοιπο 20% οφείλεται στα οπίσθια στηρικτικά στοιχεία (σύνδεσμοι, οπίσθιες διαρθρώσεις κ.τ.λ.). Τέλος, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει διαλείπουσα ανάπαυση  φυσικοθεραπευτική παρέμβαση καθώς και ότι άλλο κριθεί απαραίτητο από τον γιατρό ανάλογα με την περίπτωση (παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, κ.α.).

 

Σύνδρομο πλάγιας στένωσης

Στο σύνδρομο πλάγιας στένωσης παρατηρείται στένωση του ριζιτικού τρήματος με αποτέλεσμα την παγίδευση του αντίστοιχου νεύρου και αφορά συνήθως άτομα άνω τον 40 ετών. Τα αίτια πρόκλησης αυτού του συνδρόμου είναι τα εξής:

- Υπερτροφία των αποφυσιακών αρθρώσεων

- Δημιουργία οστεοφύτων

- Ενδοτρηματική ή πλάγια κήλη του δίσκου

- Στένωση των πλάγιων κολπωμάτων

 

Χαρακτηριστικό σύμπτωμα του συνδρόμου αυτού είναι η ισχιαλγία με ή χωρίς ελαφριά οσφυαλγία. Τέλος, παρατηρείται επιδείνωση των συμπτωμάτων κατά την έκταση της σπονδυλικής στήλης με ταυτόχρονη στροφή και πλάγια κάμψη. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπευτική παρέμβαση καθώς και ότι άλλο κριθεί απαραίτητο από τον γιατρό ανάλογα με την περίπτωση (π.χ. παυσίπονα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, επισκληρίδιες και ενδοτρηματικές εγχύσεις).

 

Σύνδρομο κεντρικής στένωσης

Το σύνδρομο κεντρικής στένωσης αφορά κυρίως άτομα άνω τον 55 ετών στα οποία παρατηρείται ελάττωση της διαμέτρου του νωτιαίου σωλήνα σε βαθμό τέτοιο που προκαλείται πίεση στις νευρικές ρίζες. Τα αίτια πρόκλησης του συνδρόμου είναι τα εξής:

- Ενδοκαναλική προβολή δισκοκήλης

- Ενδοκαναλική προβολή οστεοφύτων

- Σπονδυλολίσθηση

- Πάχυνση ωχρού συνδέσμου

 

Στο σύνδρομο αυτό παρατηρείται ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη οσφυοϊσχιαλγία, αιμωδίες και μυϊκή αδυναμία. Παρατηρείται μειωμένη κινητικότητα στην οσφύ ιδιαίτερα κατά την έκταση με χαρακτηριστική αύξηση του πόνου ενώ αντίθετα στην κάμψη ο πόνος μειώνεται (λόγω αύξησης της διαμέτρου του σπονδυλικού σωλήνα). Για αυτό τον λόγο, οι ασθενείς με αυτό το σύνδρομο μπορούν να χρησιμοποιήσουν ποδήλατο (θέση κάμψη) ενώ δυσκολεύονται αρκετά να περπατήσουν (θέση έκτασης). Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπευτική παρέμβαση καθώς και ότι άλλο κριθεί απαραίτητο από τον γιατρό ανάλογα με την περίπτωση (π.χ. αντιφλεγμονώδη φάρμακα, επισκληρίδιες και ενδοτρηματικές εγχύσεις).

 

Σύνδρομο οπίσθιων αποφυσιακών αρθρώσεων

Οι ζυγοαποφυσιακές αρθρώσεις βρίσκονται στο οπίσθιο τμήμα του σπονδύλου και συνδέουν τους σπονδύλους μεταξύ τους. Ανήκουν στην κατηγορία των διαρθρώσεων και η κάθε μία εξ’ αυτόν αποτελείται από αρθρικό θύλακο, αρθρικό υμένα, χόνδρο αλλά και μηνίσκο. Η αρθροπάθεια των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων αφορά το 15-20% των διαγνωσμένων οσφυαλγιών και παρουσιάζει οσφυαλγικά συμπτώματα ετερόπλευρα ή αμφοτερόπλευρα πλαγίως της μέσης γραμμής με πιθανή αντανάκλαση στην γλουτιαία και μηριαία περιοχή. Χαρακτηριστικό εύρημα είναι ο πόνος της οσφύς σε θέση υπερέκτασης αλλά και η συνδυαστική έκταση με πλάγια κάμψη παρουσιάζει επίσης πόνο. Επιπροσθέτως,  η ορθοστασία και η πρηνή θέση εκλύει συμπτώματα πόνου καθώς επίσης η πίεση πάνω από τις αρθρώσεις αυτές μπορεί να προκαλέσει ευαισθησία. Τέλος, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπεία καθώς και ότι άλλο κριθεί απαραίτητο από τον γιατρό ανάλογα με την περίπτωση (π.χ. αντιφλεγμονώδη φάρμακα, διηθήσεις του αρθρικού θυλάκου με στεροειδή, απονεύρωση της άρθρωσης).

 

Σύνδρομο μηχανικής δυσλειτουργίας-αστάθειας των ιερολαγονίων αρθρώσεων

Οι ιερολαγόνιες αρθρώσεις συγκεντρώνουν όλα τα φορτία του σώματος και τα διοχετεύουν στα κάτω άκρα. Αυτό σημαίνει ότι δέχονται πολύ μεγάλη μηχανική καταπόνηση. Η εκφύλιση και η χαλάρωση καθώς και η μηχανική αστάθεια στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις μπορούν να αποτελέσουν αιτίες πόνου. Να μην ξεχνάμε ότι τα συνδεσμικά και τα θυλακικά στοιχεία των αρθρώσεων αυτών νευρώνονται από 7 νευρικές ρίζες (Ο2-Ι3) οπότε υπάρχει και μεγάλη αγωγή ερεθισμάτων πόνου προς τον εγκέφαλο. Σύμφωνα με έρευνες το 20% περίπου των χρόνιων οσφυαλγιών εμφανίζει αστάθεια ή δυσλειτουργία των ιερολαγόνιων αρθρώσεων. Επίσης, είναι πολύ σημαντικό ότι κατά την εγκυμοσύνη παρατηρείται χαλάρωση των ιερολαγόνιων συνδέσμων και ότι στο 50% των εγκύων παρατηρείται οσφυαλγία. Το σύνδρομο αυτό εμφανίζει χρόνιο πόνο ο οποίος εντοπίζεται στην περιοχή του ιερού οστού και στην γλουτιαία περιοχή με αντανάκλαση στην βουβωνική περιοχή. Επίσης, ο πόνος συχνά εμφανίζεται στην οπίσθια μηριαία επιφάνεια καθώς καμιά φορά ο πόνος επεκτείνεται μέχρι το γόνατο. Σε πολύ λίγες περιπτώσεις κατέρχεται του γόνατος. Η συμπτωματολογία βελτιώνεται κατά την όρθια στάση αλλά επιδεινώνεται με το κάθισμα. Η κάμψη και η έκταση της οσφυϊκής μοίρας καμιά φορά είναι επώδυνη αλλά η πλάγια κάμψη όχι. Υπάρχει μια ευαισθησία κατά την πίεση πάνω στις ιερολαγόνιες αρθρώσεις καθώς επίσης οι ακραίες θέσεις έσω και έξω στροφής του ισχίου μπορούν να προκαλέσουν πόνο στις αρθρώσεις αυτές αλλά και στην βουβωνική περιοχή. Τέλος κάποιες κλινικές δοκιμασίες μπορεί να βοηθήσουν στην διάγνωση (π.χ. Patrick’s test). Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπευτική παρέμβαση (π.χ. ασκήσεις με στόχο την σωστή κινηματική των ιερολαγόνιων αρθώσεων) καθώς και ότι άλλο κριθεί απαραίτητο από τον γιατρό ανάλογα με την περίπτωση (π.χ. ενδοαρθρικές εγχύσεις).

 

Σύνδρομο (πρωτοπαθούς) μηχανικής αστάθειας σπονδυλικής μονάδας

Σπονδυλική ή κινητική μονάδα σπονδυλικής στήλης εννοούμε το σύστημα δύο διαδοχικών σπονδύλων μαζί με τον μεσοσπονδύλιο δίσκο που βρίσκεται ανάμεσα τους. Η αστάθεια προκαλεί μια ανώμαλη κίνηση μεταξύ δύο σπονδύλων. Τα αίτια μπορεί να είναι το χαμηλό ύψος του δίσκου (δισκοπάθεια), η χαλάρωση των θυλακικών και συνδεσμικών στοιχείων, η ασυμμετρία των ζυγοαποφυσιακών αρθρώσεων, η πεταλεκτομή και η σπονδυλολίσθηση (δευτεροπαθώς). Επίσης, η αστάθεια μπορεί να είναι είτε προσθοπίσθια (σπονδυλολίσθηση > 4 χιλιοστά) είτε στροφική. Το κύριο σύμπτωμα αυτού του συνδρόμου είναι η χαμηλή οσφυαλγία η οποία επιδεινώνεται με την έκταση και τις μηχανικές φορτίσεις. Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπευτική παρέμβαση καθώς και ότι άλλο κριθεί απαραίτητο από τον γιατρό ανάλογα με την περίπτωση.

 

Σύνδρομο μετεγχειρητικής οσφυαλγίας

Το 10%-40% των ατόμων που χειρουργούνται λόγω οσφυοϊσχιαλγίας εμφανίζουν ως επιπλοκή το σύνδρομο μετεγχειρητικής οσφυαλγίας. Στην περιπτώση που πραγματοποιηθεί και δεύτερο χειρουργείο στην μέση το ποσοστό αυτό αυξάνεται και φτάνει το 50%. Στο σύνδρομο μετεγχειρητικής οσφυαλγίας εμφανίζονται συνήθως μετεγχειριτικά (δισκεκτομή, πεταλεκτομή, σπονδυλοδεσία κ.α.), ήπια οσφυοισχιαλγικά συμπτώματα τα οποία όμως είναι ενοχλητικά και υποτροπιάζοντα και συνήθως παρατηρούνται ομόπλευρα προς την εγχείριση. Τα αίτια που μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση του συνδρόμου ποικίλουν και μπορεί να είναι η υποτροπή μιας κήλης, η αστάθεια της σπονδυλικής μονάδας, η επισκληρίδια ουλή ή ίνωση, η συμφυτική αραχνοείτιδα, η κεντρική μυελική στένωση, η στένωση των πλάγιων κολπωμάτων κ.τ.λ. Η θεραπεία του συνδρόμου αυτού είναι ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτεί εξειδικευμένη ιατρική προσέγγιση. Τέλος η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει φυσικοθεραπευτική παρέμβαση καθώς και ότι άλλο κριθεί απαραίτητο από τον γιατρό ανάλογα με την περίπτωση (π.χ. παράγωγα οπιοειδών, ειδικές εγχύσεις στην σπονδυλική στήλη).

 

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ

Όσον αφορά την θεραπευτική παρέμβαση, θα πρέπει πρώτα απ’ όλα να γίνει αξιολόγηση και διαχωρισμός της οσφυαλγίας σχετικά με το αν τα αίτια πρόκλησης της έχουν συστηματική ή μηχανική προέλευση (π.χ. πληροφορίες σχετικά με την συμπεριφορά του πόνου) ώστε να καθοριστεί με ασφάλεια η θεραπευτική οδός που θα ακολουθηθεί. Στην συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών κατά την αξιολόγηση που τους γίνεται παρατηρείται μηχανικής φύσεως συμπτωματολογία η οποία αντιμετωπίζεται τις περισσότερες φορές συντηρητικά (φυσικοθεραπεία κ.α.). Όταν όμως τα συμπτώματα δεν υποχωρούν με την συντηρητική θεραπεία, ο γιατρός θα κρίνει αν ο ασθενής χρήζει περαιτέρω ιατρικής διερεύνησης (π.χ. μαγνητική τομογραφία) ώστε να του συσταθεί και η κατάλληλη θεραπεία. Παρόλα αυτά, η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών που εμφανίζουν οσφυαλγία έχουν πολύ καλή πρόγνωση και έχουν πολύ καλά αποτελέσματα σχετικά γρήγορα. Στις περισσότερες περιπτώσεις οσφυαλγίας η εφαρμογή ενός εξατομικευμένου φυσικοθεραπευτικού προγράμματος το οποίο εμπεριέχει ερευνητικά τεκμηριωμένες μεθόδους (π.χ. ειδικές τεχνικές κινητοποίησης, ειδικές ασκήσεις και διατάσεις) σε συνδυασμό με την κατάλληλη ιατρική παρέμβαση (π.χ. χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής)  μπορεί να οδηγήσει πιο γρήγορα και με ασφάλεια στο βέλτιστο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Τέλος, μόνο σε πολύ λίγες περιπτώσεις οι ασθενείς με οσφυαλγία θα οδηγηθούν σε χειρουργική επέμβαση (π.χ. μικροδισκεκτομή). 

References

  • Γουλές, Δ.Ι., [no date]. Οσφυo-ισχιαλγικά σύνδρομα μηχανικής αιτιολογίας [online]. Info-derma [viewed 12 July 2017]. Pp. 26-31. Available from: http://www.iatrikionline.gr/Derma_76/4.pdf
  • Lizier, D.T., Vaz Perez, M. and Sakata, R.K., 2012. Exercises for Treatment of Nonspecific Low Back Pain. Rev Bras Anestesiol [online]. December, vol.  62, no. 6, pp. 838-846 [viewed 25 October 2016]. Available from: http://www.qmu.ac.uk/Lb/
  • Patient.info., [no date]. Nonspecific Lower Back Pain in Adults [viewed 29 July 2017]. Available from: https://patient.info/health/nonspecific-lower-back-pain-in-adults
  • Van Middelkoop, M., Rubinstein, S.M., Verhagen, A.P., Ostelo. R.W., Koes, B.W. and Van Tulder, M.W., 2010. Exercise therapy for chronic nonspecific low-back pain. Best Practice Res Clin Rheumatol [online].  March, vol. 24, pp. 193-204 [viewed 25 October 2016]. Available from: http://www.qmu.ac.uk/Lb/
  • Violante, F.S., Mattioli, S. and Bonfiglioli, R., 2015. Low back pain. Handb Clin Neurol [online]. June, vol. 131, no. 2015, pp. 397-410 [viewed 1 October 2016]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26563799

Αποποίηση Ευθύνης

Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας είναι σχεδιασμένο κυρίως για γενική ενημέρωση. Καταβάλλουμε κάθε προσπάθεια, ώστε οι πληροφορίες που αναφέρονται σε αυτήν την ιστοσελίδα να είναι ακριβείς. Σε καμία περίπτωση η ιστοσελίδα αυτή δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως ιατρικός σύμβουλος. Για οποιαδήποτε ιατρικό θέμα σας απασχολεί, παρακαλούμε να επικοινωνήσετε με τον προσωπικό σας ιατρό.

Αντώνης Μαλκότσης

Physiotherapist